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保護者様お名前(※)

例：山田　花子(全角漢字)

保護者様フリガナ(※)

例：ヤマダハナコ(全角カタカナ)

お子様お名前(※)

例：山田　太郎(全角漢字)

お子様フリガナ(※)

例：ヤマダタロウ(全角カタカナ)

お子様生年月日(※)

例：2000/10/25

性別(※)

郵便番号(※)

例) 152-0022

住所(※)

例）東京都目黒区柿の木坂1-32-16

建物名・部屋番号

例）都立大マンション2階

電話番号(※)

例）12-3456-7890

メールアドレス(※)

例）aaa@abcd.com

メールアドレス(確認)(※)

例）aaa@abcd.com

英語学習経験(※)


「あり」にチェックされた方は期間を記入してください。

( 才〜 才の 年間)

海外生活経験(※)


「あり」にチェックされた方は期間を記入してください。

(国名   才〜 才)

ご希望のスクール(※)

ご希望の資料(※)

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